KTI stroke

BAB I

PENDAHULUAN

A.      Latar Belakang Masalah

Stroke adalah penurunan system syaraf utama secara tiba – tiba yang berlangsung selama 24 jam dan diperkirakan berasal dari pembuluh darah. (Kusnandar, 2008).

Stroke merupakan kegawatan neurologi yang serius dan menduduki peringkat yang tinggi sebagai penyebab kematian. Di Indonesia, stroke menduduki peringkat ke -3 sebagai penyebab kematian setelah penyakit jantung dan kanker. Setiap tahunnya 500.000 orang Indonesia terserang stroke, 400.000 orang terkena stroke iskemik dan 100.000 orang menderita stroke hemoragik (termasuk pendarahan intra serebral dan subarakhnoid), dengan 175.000 orang diantaranya mengalami kematian. (Adams, 2004).

Menit pertama sampai beberapa jam setelah onset stroke defisit neurologis merupakan kesempatan untuk mencegah kematian ataupun kecacatan permanen yang serius. Tujuan terapi pada jam pertama pasca serangan stroke adalah menyelamatkan dari terjadinya infark atau meminimalkan derajat kerusakan otak yang permanen. Sistem diagnosis dan penanganan yang cepat dan tepat sangat penting dalam terapi stroke akut yang optimal. Alur penanganan klinis penderita harus dilakukan secara komprehensif dan terintegrasi. (Gonzalez, 2006).

Menurut (Kusnandar, 2008) faktor - faktor  resiko stroke adalah:

1.         Faktor resiko tidak dapat dimodifikasi untuk stroke antara lain peningkatan usia, laki – laki, ras (Amerika – Afrika, Asia, Amerika Latin) , Turunan.

2.         Faktor resiko utama yang dapat dimodifikasi antara lain hipertansi, penyakit jantung koroner, gagal ginjal, hipertropi ventrikel kiri, fibrilasiatrial.

3.         Faktor resiko lainnya antara lain serangan iskemia sementara,  DM, dislipidemia, merokok.

Etiologi dari stroke adalah : hipertensi (50-60% kasus), angiopati amiloid pada serebri (10%), infark pendarahan (10%), penggunaan anti koagulan dan obat – obatan fibrinolik (10%), tumor otak (5%), malformasi vaskuler (5%). ( Retnosari, 2008 )

Manifestasi klinis dari stroke adalah pasien tidak dapat memberikan informasi yang dapat dipercaya karena penurunan kemampuan kognitif atau bahasanya, pasien mengalami kelemahan pada satu sisi tubuh, ketidakmampuan berbicara, kehilangan melihat,vertigo atau jatuh, pasien biasanya memiliki berbagai pertanda  disfungsi system syaraf pada pemeriksaan fisik. ( Sigit, 2009 ).

Gangguan perfusi cerebral adalah keadaan dimana individu mengalami atau beresiko tinggi mengalami penurunan nutrisi dan pernafasan pada tingkat seluler karena penurunan suplai darah kapiler.

( Marjdono, 2004).

Melihat kondisi di atas maka penulis tertarik untuk mengambil asuhan keperewatan pada salah satu pasien penderita stroke di Ruang Anggrek 1 RSUD Dr. Moewardi untuk di jadikan sebagai Karya Tulis Ilmiah.

B.       Perumusan Masalah

1.      Bagaimana proses terjadinya gangguan perfusi cerebral pada pasien stroke?

2.      Bagaimana untuk mengetahui penanganan gangguan perfusi cerebral pada pasien stroke ?

Menurut penulis, gangguan perfusi cerebral adalah suatu keadaan dimana individu mengalami penurunan dalam oksigenasi pada tingkat seluler berhubungan dengan suplay darah kapiler.

C.       Tujuan Karya Tulis Ilmiah

Adapun tujuan dari penulisan karya tulis ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pasien Stroke Dengan Fokus Utama Gangguan Perfusi Cerebral Pada Ny. N (55 Th) di Ruang Anggrek I RSUD Dr. Moewardi” adalah sebagai berikut :

1.      Tujuan Umum

Memperoleh gambaran nyata tentang proses perubahan perfusi cerebral pada pasien stroke di ruangAnggrek I RSUD Dr. Moewardi.

2.      Tujuan Khusus

Penulis mampu melaksanankan pengkajian pada pasien stroke dengan tepat, menganalisa data sehingga dapat merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien stroke dengan tepat, menyusun rencana keperawatan pada pasien stroke dengan tepat, melaksanakan tindakan k eperawatan pada pasien stroke dengan tepat, melakukan evaluasi keperawatan pada pasien stroke dengan tepat.

D.      Manfaat Karya Tulis Ilmiah

Adapun manfaat dari penulisan karya tulis ilmiah ini adalah :

1.      Manfaat Teoritis

Menambah wawasan ilmu keperawatan mengenai peran perawat dalam upaya memberikan asuhan keperawatan pada pasien stroke.

2.      Manfaat Praktis

a.       Bagi Penulis

1)      Menambah wawasan dan informasi penulis mengenai penyebab penyakit stroke dan penatalaksanaan stroke sebagai pertimbangan asuhan keperawatan pada pasien stroke.

2)      Meningkatkan ketrampilan penulis mengenai asuhan keperawatan pada pasien stroke.

b.      Bagi Penulis Selanjutnya

Sebagai bahan referensi dan masukan dalam penulisan karya ilmiah stroke selanjutnya.

c.       Bagi Profesi

Meningkatkan profesionalisme perawat untuk berperan aktif dalam memberikan asuhan keperawatan pada penderita stroke secara tepat.

BAB  II

LAPORAN KASUS

Dalam bab ini akan di uraikan tentang asuhan keperawatan pada Ny. N dengan stroke yang di rawat di Ruang Anggrek 1 RSUD Dr. Moewardi. Asuhan keperawatan ini terdiri  dari pengkajian,diagnosa keperawatan,intervensi, implementasi, dan  evaluasi. Asuhan keperawatan tersebut dilaksanakan tanggal  24 Maret 2011.

A .  Pengkajian

Pengkajian keperawatan pada Ny . N dilaksanakan pada tanggal 24 Maret 2011 pukul 07.00 WIB. Data diperoleh melalui observasi langsung kepada pasien,wawancara dengan pasien keluarga, pemeriksaan fisik, serta dari catatan medis pasien. Dari pengkajian tersebut didapatkan data antara lain identitas pasien, nama Ny. N, umur 55 tahun, jenis kelamin perempuan, alamat Plupuh, Sragen, agama islam, pekerjaan ibu rumah tangga, pendidikan SMP, tanggal masuk RS 16 Maret 2011, No. RM 010565984, diagnosa medis stroke hemoragik. Identitas penanggung jawab, nama Ny. M, umur 25 tahun, alamat plupuh, pekerjaan buruh, pendidikan SMA, hubungan dengan pasien adalah anak.

Keluhan utama yang dirasakan Ny. N adalah pasien mengatakan mengeluh kepala pusing, perut agak perih dan ekstremitas kanan kaku. Pengkajian riwayat penyakit sekarang didapatkan data  sebelum masuk RS, saat beraktifitas tiba – tiba pasien tidak sadarkan diri dan timbul kejang. Kemudian oleh keluarga dibawa ke RSUD Dr. Moewardi dan masuk IGD. Keluarga mengatakan pasien sempat tidak sadarkan diri selama 4 hari dan ekstremitas sebelah kanan lemah, dan tidak bisa digerakan. Saat ini pasien mengeluh pusing, ekstremitas kanan kaku, perut terasa perih, tidak ada mual, muntah serta kejang.

Pengkajian riwayat penyakit dahulu didapatkan data  Ny. N mengatakan mempunyai riwayat hipertensi, tidak mempunyai riwayat DM, jantung , dan pernah jatuh di kamar mandi. Pasien tidak mengalami obesitas dan sudah mondok kedua kalinya dengan keluhan yang sama.

Pengkajian riwayat penyaakit keluarga didapatkan data keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita seperti klien, mempunyai riwayat hipertensi ( bapak klien), tidak mempunyai riwayat DM, jantung, anemia.

Pengkajian pola fungsional  di dapat hasil pola aktivitas dan istirahat, pasien mengatakan kesulitan dalam beraktivitas karena masih lemas, bila beraktivitas ( barpindah dan toileting) dibantu keluarga, pada ekstremitas kanan lemah, tdur  tidak nyenyak, tidak merasa nyeri otot. Tingkat kesadaran  composmentis, GCS E 4, V 5, M 6, pasien tampak lemah, tidak ada gangguan penglihatan. Pola sirkulasi, pasien mengatakan tidak mempunyai  riwayat jantung. Untuk tekanan darah 160 / 90 mmHg, capirarefil 3 detik, denyut jantung teratur 78 x / menit, wajah pasien pucat. Pola eliminasi, pasien mengatakan sering kencing frekuensi 6 - 8 x/ hari, warna kekuningan, sudah 3 hari tidak BAB, biasa BAB 1 x/ hari dengan konsistensi  lembek. Pola makan/ minum, pasien mengatakan nafsu makan bertambah, merasa ingin makan terus, menu makanan diet dari RS dan beli makanan diluar ( bubur), pola makan 3-4 x/ hari , minum teh.air putih dan tidak sulit menelan. Pola neuro sensorik, pasaien mengatakan pusing, merasa lelah pada ekstremitas kanan. Kesadaran composmentis, mengalami gangguan fungsi ingatan (tidak bisa mengingat anaknya), kelemahan pada ekstremitas kanan. Pola nyeri / kenyamanan, pasien mengatakan mengeluh pusing, tidak nyeri kepala. Pola interaksi sosial, mampu berkomunikasi, tapi masih bingung dan lupa. Pola pembelajaran, pasien dan keluarga mengatakan belum mengerti tentang penyakit stroke. Keluarga tidak bisa menjelaskan secara detail tentang penyakit stroke.

Pemeriksaan fisik didapatkan data untuk status mental, penampilan umumnya lemah, wajah pucat, pakaian lusuh, bicara jelas. Tingkat kesadaran composmentis, GCS E4 V5 M6, orientasi terhadap waktu, tempat dan orang. Afektif  tidak marah, cemas, terlihat depresi , bingung. Isi pikir  tidak ada halusinasi, dan ilusi. Kemampuan intelektual ingatan jangka pendek ( pasien bisa menyebutkan angka ), ingatan jangka panjang ( pasien mengatakan tidak tahu kenapa bisa masuk RS, dan tidak bisa menyebut nama anaknya). Tanda – tanda vital, tekanan darah 160/80 mmhg, respirasi:20 x/ menit, nadi : 78x/menit, tekanan darah : 37 C. Untuk pemeriksaan head to toe, kepala : mesochepal, rambut hitam kering. Mata : simetris, conjungtiva anemis, reflek cahaya kanan kiri ada, pupil isokhor, sklera tidak ikterik. Hidung simetris, tidak ada sekret. Telinga  simetris, tidak ada penumpukan serumen. Mulut  mukosa mulut lembab, gigi ompong ( geraham bawah kanan dan kiri jumlah 2 ), bibir pucat. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar  tyroid. Thorak : pulmo, inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri simetris, pola pernafasan teratur, respirasi 20 x/ menit, palpasi : ekspansi dada kanan dan kiri simetris, taktil fremitus teraba, Pr = resonan,  auskultasi : terdengar suara vesikuler. Cor, I = ictus cordis tidak tampak, Pa = ictus cordis tidak kuat angkat, Pr = batas jantung lesan tidak melebar, auskultasi :  bunyi jantung 1 dan 2 reguler. Abdomen, inspeksi : tidak ada lesi, benjolan, jahitan, jaringan parut dan peradangan pada umbilicus,  auskultasi : terdengar suara bising usus 18 x/ menit, Pr = kadran 1, 3, 4, tympani, pekak, Pa = tidak ada distensi blader, spleno  mengali, nyeri tekan pada kuadran abdomen. Ekstremitas : atas = terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan, tidak ada odeme, tangan kiri bergerak bebas, pada tangan kanan agak kaku ( telapak ). Genggaman tangan kanan tidak kuat. Kekuatan otot sebelah kanan 4, dan sebelah kiri 5. Bawah = tidak ada lesi, odeme, kaki kanan agak kaku ( telapak kaki) , kaki kiri dapat bergerak bebas. Kekuatan otot sebelah kanan  4, dan sebelah kiri 5. Genetalia tidak terpasang DC. Kulit = akral tubuh hangat, kering.

Pemeriksaan penunjang tanggal 21 maret 2011 adalah Hemoglobin : 9,8 g/dl, Hematokrit: 3,2 %, Leukosit 10,1 ribu/ ul, Trombosit : 252 ribu/ul, Eritrosit : 4,36 juta/ul, Natrium : 132 mmol.L, Kalsium : 3,4 mmol/L, kalsium 1,06 mmol/L, anti Hbs : < 5,0 mlu/ml, Anti Hbe : +, Anti Hev : Non Reaktif, HBSAh⁺: +. Program terapi tanggal 24 maret 2011: inf Rl 20 tpm, Inj. Ranitidine 25 mg/ml/12 jam. Inj difenhidramin 1 ml/ 12 Jam, Inj. Coftrixon 1 gr/12 jam, Metroridazcl 1 flash, Antasida sirut 3 x 1, Dulcolac, Inj. Phenytoin 50 mg/ml/12 jam. Hasil CT Scan tanggal 20 maret 2011.Tampak perdarahan cerebral.

B.Data Fokus

Pada pengkajian tanggal 24 maret 2011 didapatkan data subyektif : keluarga mengatakan sebelum masuk RS, saat beraktifitas tiba – tiba pasien tidak sadarkan diri dan timbul kejang, pasien sempat tidak sadar selama 4 hari dan ekstremitas sebelah kanan lemah, dan tidak bisa digerakkan, pasien mengatakan mengeluh pusing, tiak tahu dengan kejadian sebelum masuk rumah sakit, ekstremitas kanan terasa kaku, perut terasa agak perih, pernah jatuh, pasien dan keluarga mengatakan tidak tahu secara mendetail dengan penyakitnya, dan mempunyai riwayat hipertensi serta anemia.

Sedangkan di peroleh data obyektif yaitu tekanan darah: 160/ 80 mmHg, Respirasi : 20x/ menit, Nadi : 78x/ menit, Suhu : 37⁰C, Hb : 9,9 g/dl, pasien tidak bisa mengingat nama anaknya, keluarga dan pasien tidak dapat menjelaskan tentang stroke (tidak bisa menjelaskan pengertian stroke), pada telapak kaki dan tangan terlihat kaku dan lemas, genggaman tangan kanan tidak kuat, kekuatan otot ekstremitas kanan 4, pasien terlihat berjalan dengan dibantu, terlihat bingung, toileting dan berpindah masih dibantu, hasil CT scan tampak pendarahan cerebral, wajah pasien pucat, conjungtiva anemis, tidak bisa membedakan sentuhan (benda tumpul atau tajam) pada wajah dan ekstremitas kanan, reflek fisiologis ekstremitas kanan (reflek bisep, trisep, patella hasil +1)

B.     Diagnosa Keperawatan

Pada tanggal 24 Maret 2011 ditegakkan 3 diagnosa keperawatan. Diagnosa yang pertama yaitu gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan perdarahan cerebral ditandai dengan data subyektif yaitu keluarga mengatakan sebelum masuk RS, saat beraktifitas tiba – tiba pasien tidak dasarkan diri dan timbul kejang, pasien sempat tidak sadar diri selama 4 hari, pasien engatakan mengeluh pusing, pasien mengatakan tidak tahu dengan kejadian SMRS. Pasien mengatakan perutnya agak perih dan mempunyai riwayat Hipertensi dan anemia. Sedangkan data obyektif yaitu pasien tidak bisa mengingat nama anaknya, terlihat bingung, hasil CT scan tampak berdarah cerebral, wajah pucat, konjungtiva anemis, tekanan darah : 160/80 mmHg, Respirasi : 20x/menit, Nadi : 78x/menit, Suhu: 37⁰C, Hb : 9,9 g/dl, tidak merasa sentuhan pada wajah (Mandibula, maksila, frontal).

Diagnosa kedua yaitu gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuscular ditandai dengan data subyektif yaitu pasien mengatakan ekstremitas sebelah kanan terasa kaku dan lemas. Sedangkan data obyektif yaitu pada telapak kaki dan tangan kanan terlihat kaku dan lemas, genggaman tangan kanan tidak kuat, kekuatan otot ekstremitas kanan 4, reflek fisiologis ekstremitas kanan (reflek bisep, trisep, patella hasil +1), toileting dan berpindah masih dibantu, pasien tidak bisa membedakan benda tumpul dan tajam pada ekstremitas kanan.

Diagnosa ketiga yaitu kurang pengetahuan tentang penyakit stroke berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit stroke ditandai dengan data subyektif yaitu keluarga dan pasien mengatakan tidak tahu secara mendetail dengan penyakit. Sedangkan data obyektif yaitu keluarga dan pasien tidak bisa menjelaskan tentang penyakit stroke (tidak bisa menjelaskan pengertian stroke).

C.     Intervensi

Pada diagnosa yang pertama yaitu gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan perdarahan cerebral, tujuan yang diharapkan adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, perfusi cerebral mejadi adekuat dengan kriteria hasil yaitu klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala dan pusing, Tekanan darah, Sistole : 100 – 120 mmHg, Diastole : 60 – 80 mmHg, Nadi : 60-100x/menit, Suhu : 36 – 37⁰C, Respirasi : 16 – 20x/ menit. Intervensi yang dilakukan adalah observasi Tanda-tanda vital dan Keadaan umum pasien, berikan posisi semifowler,  dianjurkan kepada klein agar banyak istirahat, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian program terapi.

Diagnosa yang kedua yaitu gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuscular, tujuan yang diharapkan adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, klien mampu melaksanakan aktifitas fisik sesuai kondisi dengan kriteria hasil yaitu tidak terjadi kontraktur sendi, bisa berjalan secara mandiri, klien menunjukkan tindakan meningkatkan mobilitas, bertambahnya kekuatan otot. Intervensi yang dilakukan adalah kaji kemampuan mobilitas klien, berikan latihan Range Of Motion pasif pada ekstremitas yang sakit dan Range Of Motion aktif pada ekstremitas yang tidak sakit, berikan penyuluhan tentang Range Of Motion pada keluarga, kolaboasi dengan fisioterapi, anjurkan klien untuk melatih Range Of Motion secara mandiri.

Diagnosa yang ketiga yaitu pengetahuan tentang penyakit stroke berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit stroke, tujuan yang diharapkan adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 15 menit pasien dan keluarga tahu tentang penyakit stroke dengan kriteria hasil dapat menyebutkan tentang definisi, gejala, komplikasi, factor resiko, dan cara mencegah stroke. Intervensi yang dilakukan adalah kaji tinkat pengetahuan pasien dan keluarga, berikan penyuluhan tentang penyakit stroke.

D.    Implementasi

Berdasarkan diagnosa keperawatan dan intervensi di atas, maka untuk mengatasi masalah tersebut perlu dilakukan implementasi keperawatan. Implementasi keperawatan yang dilakukan penulis pada tanggal  27 Maret 2011 adalah :

Untuk diagnosa yang pertama yaitu gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan perdarahan cerebral. Pada pukul 07.00 WIB, mengobservasi TTV dan KU pasien dengan respon pasien mengatakan mengeluh kepalanya pusing, ekstremitas  kanan dan kiri agak kaku, tidak merasa mual, perutnya agak sakit, TD : 160/80 mmHg, N : 78x/menit, R: 20x/ menit, t : 37⁰C, KU lemah, tetesan inf. RL 20 tpm lancar,  wajah pasien pucat. Pukul 07.20, memberikan posisi semifowler 60⁰ dengan respon pasien dan keluarga mengatakan sudah nyaman, posisi pasien terlihat semifowler 60⁰. Pukul 07.25 menganjurkan klien agar banyak istirahat dengan respon pasien mengatakan mengerti dengan anjuran perawat dan ingin bisa jalan – jalan, pasien terlihat duduk pukul 08.00, memberikan program terapi dengan respon pasien mengatakan tidak sakit obatnya masuk lewat IV : inf Rl 20 tpm, Inj Ranitidin 25 mg/ml/12 Jam, inj difenhidramin 1 ml/ 12 jam, inj dexa 5 mg/ml, inj Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam, inj Phenitoin 50 mg/ml/12 jam.

Untuk diagnosa kedua yaitu gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuscular. Pukul 07.10 WIB, mengobservasi kemampuan mobilitas klien dengan respon pasien mengatakan ekstremitas kemampuan mobilitas klien dengan respon mengatakan ekstremitas kanan terasa kaku, berjalan masih dibantu. Pukul 08.30, memberikan Range Of Motion pasif pada ekstremitas yang sakit, memberikan penyuluhan tentang Range Of Motion pada keluarga, menganjurkan klien untuk melatih Range Of Motion secara mandiri dengan respon pasien mengatakan kakunya berkurang pada tangan dan kaki, tidak kesumutan, keluarga mengatakan akan mempraktekkan latihan tersebut di rumah, ekstremitas teraba tidak kaku lagi, keluarga bisa memperagakan Range Of Motion dengan baik.

Untuk diagnosa yang ketiga yaitu kurang pengetahuan tentang penyakit stroke berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit stroke. Pada pukul 07.15, mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga dengan respon keluarga mengatakan tidak tahu secara mendetail tentang penyakit stroke (tidak bisah menjelaskan pengertian stroke). Pukul 08.45, memberikan penyuluhan tentang penyakit stroke dengan respon keluarga mengatakan sudah tau tentang definisi, gejala dan cara mencegah stroke, keluarga bisa menyebutkan tanda dan gejala serta cara mencegah kekambuhan stroke.

Pada hari kedua tanggal 27 Maret 2011 implemntasi keperawatan yang dilakukan penulis adalah :

Pada diagnosa pertama implementasi yang dilakukan adalah pukul 07.50 WIB, mengobservasikan Tanda-Tanda Vital dan Keadaan Umum pasien dengan respon pasien mengatakan pusingnya berkurang, ektremitas kanan dan kiri agak kaku, Keaadaan umum sedang, Tekanan Darah : 150/80 mmHg, Nadi : 72x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu : 36,8⁰C, Keadaan Umum lemah, tetesan inf. RL 20 tpm lancar. Pukul 08.00 WIB,  memberikan program terapi dengan respon pasien mengatakan tidak sakit saat obatnya masuk, obat masuk lewat Intra Vena : inf Rl 20 tpm, inj. Ranitidin 25 mg/ml/12 jam, inj difenhidramin 1 ml/ 12 jam, inj dexa 5 mg/ml, inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam, inj Phenitoin 50 mg/ml/12 jam.

Pada diagnosa kedua implementasi yang dilakukan adalah pukul 09.00 WIB, memberikan Range Of Motion pasif pada ekstremitas yang sakit dengan respon pasien mengatakan kakunya berkurang pada tangan dan kaki.

E.     Evaluasi

Setelah melakukan implementasi keperawatan 2 x 24 jam, maka pada tanggal 24 Maret 2011 pukul 12.00 WIB didapatkan keadaan pasien sebagai berikut:

Pada diagnosa pertama yaitu gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan perdarahan cerebral. Evaluasi subyektif yaitu  pasien mengatakan pusing berkurang pada perut tidak sakit lagi, terasa ingin kencing dan makan terus. Obyektif, tekanan darah : 150/80 mmHg, N : 72x/menit, R : 20x/menit, t: 36,8⁰C, pasien terlihat masih bingung tidak gelisah, inf RL 20 tpm lancar. Assement yaitu masalah teratasi sebagian (tidak gelisah, dan pusing berkurang), dan planning yaitu lanjutan intervensi (berikan program terapi sesuai indicator)

Untuk diagnosa kedua yaitu gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuscular. Evaluasi subyektif yaitu pasien mengatakan ekstremitasnya tidak kaku lagi dan ingin jalan – jalan. Obyektif : ekstremitas KaKi tidak kaku lagi, bisa berdiri sendiri dan berjalan,  ADL masih dibantu. Assesment yaitu masalah teratasi sebagian (ektremitas tidak kaku lagi) dan planning yaitu lanjutkan intervensi,  berikan latihan RIM secara rutin.

Untuk diagnose yang ketiga yaitu pengetahuan tentang penyakit stroke berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit stroke. Evaluasi subyektif yaitu Keluarga mengatakan sudah tau tentang definisi, gejala danc ara mencegah stroke. Obyektif yaitu keluarga bisa menyebutkan tanda dan gejala, serta cara mencegah kekambuhan pada stroke. Assesment yaitu masalah teratasi, keluarga menjelaskan tentang stroke, dan planning yaitu intervensi dihentikan.

BAB III

PEMBAHASAN

Pada bab ini merupakan pembahasan dari asuhan keperawatan pada Ny. N dengan stroke di Ruang Anggrek Sakit 1 di RSUD Dr. Moewardi. Dalam pembahasan ini akan dibandingkan antara teori dan kenyataan dalam kasus dengan melihat kesenjangan – kesenjangan yang ada. Pembahasan ini meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi.

A.      Pengkajian

Pengkajian adalah tahap pertama dari asuhan keperawatan pada pasien untuk mengumpulkan data baik subjektif maupun objektif yang diperoleh melalui wawancara, pemeriksaan fisik dan observasi studi kasus (Carpenito, 2000). Menurut Doengoes (2000) pengkajian pada pasien dengan stroke meliputi riwayat kesehatan, dasar data pengkajian pasien, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik. Penulis menggunakan pengkajian Doengoes (2000) karena teorinya bisa diterapkan dan sesuai dengan kasus.

Dari hasil pengkajian data fokus yang ditemukan dalam kasus nyata adalah keluarga mengatakan sebelum masuk RS. Saat beraktifitas tiba – tiba pasien tidak sadarkan diri dan timbul kejang, pasien sempat tidak sadarkan diri selama 4 hari dan ekstremitas sebelah kanan lemah, dan tidak bisa digerakkan, pasien mengeluh pusing, ekstremitas kanan terasa kaku, perut terasa perih, mempunyai riwayat hipertensi, anemia, pernah jatuh, kesulitan dalam beraktivitas karena masih lemas, bila beraktifitas (toileting dan berpindah) dibantu keluarga, pada ekstremitas kanan lemah, wajah pasien pucat, tidak merasa sentuhan pada wajah (mandibula, maksila, frontal) dan ekstremitas kanan, mengalami gangguan fungsi ingatan (tidak bisa mengingat nama anaknya), terlihat bingung, konjungtiva anemis, kekuatan otot ekstremitas kanan 4, genggaman tangan kanan tidak kuat, hasil CT Scan tampak perdarahan cerebal.

Sedangkan data fokus yang terdapat dalam Doengoes (2000) menyebutkan bahwa pada pasien dengan stroke terdapat kesulitan dalam beraktivitas, kelemahan, perubahaan tingkat kesadaran, perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia / hemiparese), gangguan penglihatan, riwayat penyakit jantung, hipertensi, anemia, inkontinensia urin, nafsu makan hilang, nausea/yomitus kehilangan sensasi lidah, disfagia, riwayat DM, problem dalam mengunyah, pusing / syncope, nyeri kepala, kesemutan,sensasi sentuhan hilang / berkurang, gangguan rasa pengecapan dan penciuman, koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan fungsi kognitif, genggaman tangan tidak imbang, afasia, gangguan pendengaran, apraksia, ketidak mampuan menelan/batuk/hambatan jalan nafas, suara nafas ronki, pernafasan sulit dan tidak teratur/sesak nafas. Pemeriksaan diagnostik (CT Scan, fungsi lumbal, angiografi, ultrasonografi Dopler, MRI, EEG).

Gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan cerebral.

Hal ini sesuai dengan Carpenito (2000) dimana gangguan perfusi cerebral adalah keadaan dimana individu mengalami atau berisiko tinggi mengalami penurunan nutrisi dan pernafasan pada tingkat seluler karena penurunan suplai darah kapiler.

B.       Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan, masalah kesehatan aktual atau potensial (Carpenito, 2000). Diagnosa keperawatan adalah langkah lanjutan dari pengkajian berdasarkan dari data subyektif dan obyektif yang kemudian menjadi diagnosa keperawatan.

a.       Dalam teori telah disebutkan bahwa pada pasien dengan stroke terdapat 8 (delapan) diagnosa keperawatan, sedangkan pada kasus nyata ditemukan 3 (tiga) diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien stroke dan diagnosa ini ada yang tidak terdapat dalam teori.

Secara umum diagnosa keperawatan yang disebutkan dalam teori dengan kasus nyata tidak jauh berbeda. Namun masih ada beberapa kesenjangan yang perlu dibahas dalam bab ini. Selanjutnya akan dibahas satu per satu dari diagnosa keperawatan tersebut dengan mengelompokkannya sebagai berikut :

1.      Diagnosa keperawatan yang disebutkan dalam teori dan ditemukan dalam kasus nyata adalah sebagai berikut :

b.      Gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan cerebral.

Hal ini sesuai dengan Carpenito (2000) dimana gangguan perfusi cerebral adalah keadaan dimana individu mengalami atau berisiko tinggi mengalami penurunan nutrisi dan pernafasan pada tingkat seluler karena penurunan suplai darah kapiler. Diagnosa keperawatan ini dirumuskan karena didukung oleh data subyektif yaitu pasien mengatakan mengeluh pusing, pasien mengatakan tidak tahu dengan kejadian SMRS, pasien mengatakan perutnya agak perih, mempunayai riwayat hipertensi dan anemia, keluaraga mengatakan pasien sempat tidak sadarkan diri selama 4 hari. Data obyektif, pasien tidak bisa mengingat nama anakanya, terlihat bingung, hasil CT Scan tampak perdarahan cerebral, wajah pucat, conjungtiva anemis, Tekanan darah : 160/80 mmHg, Respirasi : 20 x/menit, Nadi : 78 x/ menit, Suhu : 37^oC, Hb : 9,9 g/dl, tidak merasa sentuhan pada wajah (mandibula, maksila, frontal).

Hal ini telah sesuai dengan teori yang disampaikan oleh Dongoes (2000) yang mengungkapakan bahwa gangguan perfusi cerebral ditandai dengan adanya perubahan tingkat kesadaran, kehilanggan memori, perubahan respon sensorik/motorik, dificit sensori, bahasa, intelektual, perubahan tanda – tanda vital.

2.      Diagnosa keperawatan yang disebutkan dalam teori, tetapi tidak ditemukan dalam kasus nyata adalah sebagai berikut :

a.       Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial/mulut kelemahan umum/letih.

Gangguan komunikasi verbal adalah keadaan dimana individu mengalami, atau pada keadaan resiko tinggi untuk mengalami, penurunan kemampuan untuk bicara, tetapi dapat memahami pembicaraan orang lain. Bebrapa tanda dan gejala untuk dirumuskan diagnosa ini adalah gabgguan artikulasi, tidak mampu berbicara/disartria, ketidak mampaun moduasi wicara, mengenal kata, mengidentifikasi obyek, ketidak mampuan menulis atau bicara secara komprehensip (Doengoes, 2000). Sedangkan pada kasus nyata tidak ditemukan data- data seperti tersebut diatas sehingga diagnosa keperawatan ini tidak dirumuskan.

C.       Intervensi Keperawatan

Perencanaan adalah tahap ketiga dari proses keperawatan dimana tujuan hasil ditentukan dan dipilih. Rencana perawatan adalah bukti tertulis dari tahap kedua dan tiga proses keperawatan yang mengidentifikasikan masalah atau kebutuhan pasien, tujuan hasil perawatan dan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan dan menangani masalah / kebutuhan pasien (Doenges, 2000). Intervensi disesuaikan dengan kondisi pasien dan fasilitas yang ada sehingga rencana tindakan dapat dilaksanakan dengan  spesifik (jelas/khusus), measurable (dapat diukur), acceptance, rasional, dan timing (ada kriteria waktu). Selanjutnya akan dibahas intervensi dari masing – masing diagnosa.

1.      Gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan perdarahan cerebral.

Tujuan yang ditetapkan dari diagnosa perawatan ini adalah perfusi cerebral menjadi adekuat, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, waktu ini ditetapkan karena melihat dari kondisi pasien yang keadaan umumnya sudah membaik setelah 4 hari tidak sadarkan diri dan rencana boleh pulang, serta pasien hanya mengeluh pusing. Kriteria hasil dari tujuan yang ditetapkan yaitu klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala dan pusing, TD       S : 100 – 120 mmHg, D : 60 n- 80 mmHg, N : 60 -100 x/menit, T : 36 – 37^o C, R : 16 – 20 x/ menit. Kriteria hasil ini sudah sesuai dengan yang diungkapkan oleh Doengoes (2000), tetapi kriteria hasil yang ada pada teori tidak semua dipakai oleh penulis karena melihat kondisi pasien yang sudah membaik, sehingga penulis menetapkan  kriteria hasil seperti yang ditulis kriteria hasil yang ada pada teori tetapi tidak digunakan penulis adalah terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognitif dan fungsi sensori / motorik. Intervensinya adalah observasi Tanda-Tanda Vital dan Keadaan Umum pasien dengan rasionalisasi untuk mengetahui tanda – tanda vital kesehatan klien, berikan posisi semiflowler dengan rasionalisasi menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral, anjurkan kepada klien agar banyak istirahat dengan rasionalisasi istirahat dan ketenangan untuk pencegahan terhadap perdarahan, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian program terapi dengan rasionalisasi untuk pengobatan. Intervensi yang disusun oleh penulis sudah sesuai dengan intervensi pada Doenges (2000)

D.      Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah melaksanakan intervensi yang telah ditentukan (Doengoes, 2000). Implementasai merupakan realita dari rencana tindakan perawatan dalam perencanaan yang telah penulis susun. Pembahasaan pada tahap ini meliputi pelaksanaan rencana tindakan perawatan yang  dapat dilakukan dan tindakan yang dapat dilakukan sesuai dengan intervensi pada masing – masing diagnosa.

1.         Gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan perdarahan cerebral.

Tindakan keperawatan yang telah dilakukan penulis sesuai dengan rencana keperawatan pada Doengoes (2000) yaitu mengobservasi  observasi Tanda-Tanda Vital dan Keadaan Umum pasien, berikan posisi semiflower, anjurkan kepada klien agar banyak istirahat, memberikan program terapi sesuai dengan indikasi. Rencana keperawatan tersebut sudah penulis lakukan semua karena memungkinkan untuk dilakukan. Tindakan keperawtan yang sesuai teori tetapi tidak dilakuakan penulis salah satunya yaitu mengevaluasi ukuran, kesimertisan pupil dan reaksi terhadap cahaya. Ini tidak perlu dilakukan karena tingkat kesadaran pasien membaik dari soporcoma menjadi composmetis.

E.       Evaluasi

Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir proses perawatan yaitu dengan mengevaluasi respon pasien terhadap perawatan yang diberikan dan untuk menentukan seberapa baik rencana keperawatan tercapai (Doengoes, 2000). Evaluasi keperawatan dilakukan pada tanggal 25 maret 2010 pukul 12.00 WIB dan penulis menggunakan sistem SOAP (subyektif, obyektif, analisis dan planning).

Berikut adalah pembahasan evaluasi dengan melihat evaluasi hasil dari masing – masing diagnosa.

1.      Gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan pendarahan cerebral.

Hasil evaluasi pada diagnosa keperawatan ini setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam adalah secara subyektif pasien mengatakan pusing berkurang, tubuh agak lemas, dan tidak mual, secara obyektif Tekanan Darah : 150 / 80 mmHg, Nadi : 72x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu : 36,8⁰ C, pasien terlihat masih bingung, tidak gelisah, inf. RL 20 tpm lancar, data yang didapat dibandingkan dengan kriteria hasil yang ditetapkan masih ada yang belum tercapai yaitu Tekanan Darah belum hilang. Sehingga dapat dianalisa bahwa masalah teratasi sebagian karena pasien tidak gelisah, tidak ada nyeri kepala dan pusing berkurang. Dan rencana tindakan yang ditetapkan masih perlu ditindaklanjuti oleh perawat dengan mendelegasikannya kepada perawat ruangan agar masalah yang dihadapi pasien dapat teratasi sepenuhnya. Tindakan keperawatan yang perlu ditindaklanjuti adalah memberikan program terapi sesuai indikasi.

BAB IV

PENUTUP

Pada bab ini merupakan bagian akhir dari laporan studi kasus yang berisi tentang kesimpilan dan saran dari asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan Ny. N dengan Stroke di ruang Anggrek 1 RSUD Dr. Moewardi .

A.      Kesimpulan

1.      Secara umum data pengkajian yang ditemukan antara teori dengan kenyataan kasus tidak jauh berbeda, data focus yang ditemukan dalam kasus dan terdapat pada teori adalah pasien mengeluh pusing, mempunyai tekanan darah tinggi dan anemia. Sedangkan data yang ada pada teoritetapi tidak ditemukan dalam kasus adalah sesak nafas, nyeri kepala, inkontinensia urin, disfagia dan atasia.

2.      Diagnosa keperawatan yang ada pada teori yaitu delapan diagnosa, sedangkan pada kasus ada tiga diagnosa keperawatan yang juga ada di teori dan ditegakkan pada Ny. N yaitu gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan peredaran cerebral, gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuscular, kurangnya pengetahuan mengenai penyakit stroke berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit stroke. Dan ada lima diagnosa keperawatan yang tidak ditegakkan dalam kasus nyata yaitu gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih, gangguan eliminasi urin b.d penurunan impuls berkemih, inkontinensia urin, kurang perawatan diri b.d kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan control / koordinasi otot, ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d reflek batuk menelan turun, hilang rasa ujung lidah.

3.      Intervensi yang ditetapkan penulis tidak jauh berbeda dengan yang disampaikan teori, untuk diagnose gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan pendarahan cerebral, gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan suplai darah ke jantung terutama ekstremitas kanan, penulis menggunakan Doenges (2000), dan diagnose kurangnya pengetahuan mengenai stroke, penulisan menggunakan Carpenito (2000).

4.      Implementasi keperawatan dilakukan sesuai dengan rencana tindakan yang telah ditetapkan, namun ada beberapa intervensi yang tidak dapat di implementasikan karena kurangnya komunikasi antara tim di ruangan serta kurangnya pendelegasian dengan perawat ruangan di rumah sakit. Intervensi yang tidak dapat diimplementasikan yaitu pada diagnose gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan sulai darah ke jaringan terutama ekstremitas kanan, pada intervensi kolaborasi dengan ahli fisioterapi. Ini tidak bisa terlaksana karena keterbatasan waktu dan pada saat tindakan tidak ada ahli fisioterapi.

5.      Hasil evaluasi akhir dari pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny. N dengan stroke, ada satu masalah yang tercapai da nada dua masalah yang teratasi sebagian. Hal ini disebabkan karena pengelolaan kasus ini hanya selama 2 x 24 jam.

B.       Saran

Berdasarkan hasil kesimpilan diatas, maka saran yang dapat disampaikan untuk perbaikan dan peningkatan mutu asuhan keperawatan, adalah :

1.      Dalam melakukan pengkajian data perlu dilakukan sacara lengkap, cermat dan teliti termasuk pengkajian data – data sekunder untuk mendapatkan asuhan keperawatan yang lebih berkualitas. Untuk itu perawat harus senantiasa meningkatkan kemampuannya baik pengetahuan maupun ketrampilan. Sehingga dalam menegakkan diagnose keperawatan bisa lebih tepat sesuai dengan masalah yang dikeluhkan oleh pasien.

2.      Dalam membuat intervensi dan melakukan implementasi keperawatan perlu dilandasi dengan teori yang ada dan mengacu pada kondisi yang nyata dan keadaan umum pasien, perawat juga perlu memperhatikan respon terhadap penyakit dan memperhatikan dari sudut psikososial dan efek hospitalisasi. Komunikasi antar tim kesehatan dan juga pendelegasian antar tim keperawatan di ruangan tersebut  harus dapat berjalan dengan baik sehingga dalam penilaian atau eveluasi hasil dari keseluruhan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien dapat mengacu pada tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan sebelumnya pada perencanaan. Pada setiap pemberian tindakan asuhan keperawatan hendaknya dilakukan proses pendokumentasian asuhan keperawatan yang benar sebagai pegangan bagi perawat untuk melakukan asuhan keperawatan selanjutnya, untuk memantau perkembangan pasien, sekaligus sebagai bukti autentik dalam pemberian asuhan keperawatan.